Cessação do tabagismo

Num estudo norueguês que envolveu cerca de 170.000 mulheres, o Índice de Hábitos e Estilo de Vida (IHEV) mais elevado foi associado a um menor risco de cancro do pulmão. O tabagismo foi identificado como um fator particularmente importante na determinação desta e de várias outras associações. No entanto, não foram observadas associações entre o IHEV pré-diagnóstico e a mortalidade por cancro do pulmão em mulheres diagnosticadas com esta doença, sugerindo que a modificação do estilo de vida pode ter um impacto maior na prevenção do cancro do pulmão do que na sobrevivência. Foram aplicados modelos de risco proporcional de Cox à coorte prospectiva.

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Num grupo de 293 pacientes submetidos a transplante renal, com uma taxa de sobrevivência do enxerto superior a 20 anos (transplantados entre 1981 e 1999), o histórico de tabagismo apresentou uma associação significativa com o desenvolvimento de cancro do pulmão (P = 0,018). A incidência global de cancro neste grupo de pacientes acompanhado a longo prazo atingiu 4,4% aos 10 anos, 14,6% aos 20 anos e 33,2% aos 30 anos após o transplante. O diagnóstico de cancro aumentou o risco de morte em 2,4 vezes (P = 0,002). O tabagismo foi o único fator comportamental modificável identificado como um preditor significativo para qualquer tipo específico de cancro nesta população de pacientes submetidos a transplante e acompanhados por um período extremamente longo.

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Um grupo de 127.575 gémeos (59.093 que nunca fumaram, 21.168 exfumadores e 47.314 fumadores atuais) foi acompanhado durante uma média de 27 anos, tendo-se registado 7.379 casos de cancro relacionados com o tabaco. Os fumadores atuais apresentaram um risco relativo de 2,14 (IC de 95%: 1,95–2,34) e os exfumadores de 1,31 (IC de 95%: 1,17–1,48), em comparação com os que nunca fumaram, no que diz respeito aos cancros relacionados com o tabaco, incluindo esófago, rim, laringe, fígado, cavidade oral, pâncreas, faringe e bexiga urinária. Entre 109 pares de gémeos monozigóticos discordantes em relação ao cancro e ao tabagismo, os fumadores atuais apresentaram um risco relativo de 1,85 (IC de 95%: 1,15–2,98) e os exfumadores de 1,69 (IC de 95%: 1,00–2,87), em comparação com o seu gémeo idêntico que nunca fumou, fornecendo evidências consistentes com um efeito causal independente da confusão genética.

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No grupo NOWAC, composto por 96.869 mulheres, cada aumento de um ponto no índice HLI esteve associado a uma redução de 14% no risco de cancro do pulmão (razão de risco [RR] de 0,86; intervalo de confiança de 95%: 0,84–0,87), sendo esta a maior redução de risco observada entre os sete tipos de cancro estudados. O tabagismo foi um dos cinco fatores de estilo de vida avaliados numa escala de 0 a 4 no índice HLI. Observou-se uma associação inversa não linear, o que sugere reduções de risco particularmente acentuadas em determinados intervalos de pontuação. Modelos de riscos proporcionais de Cox com splines cúbicos restritos confirmaram a não linearidade.

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Num estudo de coorte baseado na população, que analisou casos recentes de cancro do pulmão não microcítico na Suécia (Estudo II), constatou-se que os indivíduos que nunca fumaram apresentaram uma sobrevida significativamente mais longa em comparação com os fumantes atuais. Os indivíduos que nunca fumaram também apresentaram maior probabilidade de ter um tipo histológico de adenocarcinoma e mutações no recetor do fator de crescimento epidérmico. As mulheres estavam sobrerrepresentadas entre as pacientes com cancro do pulmão que nunca tinham fumado. Uma análise temporal separada (Estudo IV), abrangendo o período de 1995 a 2016, revelou que as melhorias na sobrevida relativa foram mais notáveis nos indivíduos que nunca fumaram em comparação com os fumantes atuais ou antigos, juntamente com melhorias nas mulheres, nos pacientes no estágio III e nos casos de adenocarcinoma.

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Entre os homens fumantes atuais (329 casos em 22.934 participantes), o quartil mais alto de leucócitos foi associado a um risco quase três vezes maior de câncer de pulmão (HR=2,95, IC 95%: 2,04-4,26). Entre os homens ex-fumantes (358 casos em 71.616 participantes), o risco foi menor, mas ainda significativo (HR=2,38, IC 95%: 1,74-3,27). Entre as mulheres fumantes atuais (244 casos em 19.464), o quartil mais alto de leucócitos apresentou HR=2,15 (IC 95%: 1,46-3,16), enquanto as mulheres ex-fumantes (280 casos em 69.198) apresentaram HR=1,75 (IC 95%: 1,24-2,47). A atenuação do risco do status de fumante atual para o de ex-fumante sugere que a cessação do tabagismo pode reduzir o risco de câncer de pulmão mediado por inflamação.

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As diretrizes do grupo de trabalho conjunto da ERS/ESTS, elaboradas através de uma revisão sistemática de evidências clínicas por especialistas multidisciplinares de ambas as sociedades, incluem a cessação do tabagismo como uma recomendação graduada na avaliação pré-operatória de pacientes com cancro do pulmão submetidos a tratamento radical. A cessação do tabagismo é listada, juntamente com a fisioterapia e a reabilitação, como um dos principais fatores modificáveis no algoritmo de avaliação da aptidão do paciente. As diretrizes salientam que a continuação do tabagismo prejudica as reservas pulmonares, medidas através de FEV1 e DLCO, que são os principais parâmetros funcionais utilizados para determinar a viabilidade da cirurgia. Os pacientes que param de fumar demonstram uma melhor função pulmonar pós-operatória e taxas de complicações reduzidas. A recomendação aplica-se a todos os pacientes com cancro do pulmão que estejam a ser considerados para cirurgia ou quimiorradioterapia definitiva, independentemente do estágio ou do tipo de procedimento planeado.

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No estudo prospectivo de Basileia, em uma análise de caso-controle aninhada (4.224 homens, 1971-1980), o tabagismo apresentou relação inversa com os níveis plasmáticos de beta-caroteno. O câncer de pulmão teve a maior incidência entre os 129 óbitos por câncer (38 casos). Os casos de câncer de pulmão apresentaram níveis significativamente mais baixos de beta-caroteno (14,8 μg/dl) em comparação com os controles pareados (23,7 μg/dl, p<0,05). O consumo de álcool também apresentou relação inversa com os níveis de beta-caroteno. O estudo concluiu que as vitaminas influenciam a carcinogênese em humanos, sendo o tabagismo responsável pela depleção das reservas protetoras de antioxidantes.

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Num grupo de 115.407 indivíduos gémeos (43.512 monocigóticos e 71.895 dicigóticos do mesmo sexo), acompanhados durante uma média de 28,5 anos, foram registados 1.508 casos novos de cancro do pulmão. Entre os pares com hábitos tabágicos diferentes, o gémeo que já fumou apresentou um risco relativo para cancro do pulmão de 5,4 (IC de 95%: 2,1–14,0) em comparação com o gémeo que nunca fumou, nos pares monocigóticos, e de 5,0 (IC de 95%: 3,2–7,9) nos pares dicigóticos. Quase todos os pares com cancro do pulmão concordante (30 monocigóticos e 28 dicigóticos) eram fumadores ativos no início do estudo, sendo que apenas um par concordante nunca tinha fumado. A herdabilidade da suscetibilidade ao cancro do pulmão foi de 0,41 (IC de 95%: 0,26–0,56) para os fumadores atuais e de 0,37 (IC de 95%: 0,25–0,49) para aqueles que já tinham fumado.

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Esta declaração consensual, endossada por médicos de cinco instituições, incluindo a Faculdade de Medicina de Brown, a Clínica Mayo e a Universidade de Georgetown, identifica o cancro do pulmão como o tipo de cancro mais comum em todo o mundo, com 1,2 milhões de novos casos anualmente (12,3% de todos os cancros) e 1,1 milhão de mortes anuais (17,8% da mortalidade total por cancro). O grupo de especialistas define indivíduos de alto risco como homens e mulheres entre os 45 e os 50 anos ou mais, que são fumadores atuais ou antigos, com um histórico acumulado de pelo menos 20 a 30 maços-ano. A declaração recomenda explicitamente que se incentive fortemente o abandono do tabagismo em todos os fumadores deste grupo de alto risco e que seja prestada assistência para esse fim. O grupo de especialistas observa que o cancro do pulmão sintomático é geralmente uma doença em estágio avançado, e o cancro do pulmão em estágio avançado é quase sempre fatal, enquanto a cirurgia para o cancro do pulmão em estágio inicial oferece uma probabilidade muito maior de cura.

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Uma análise conjunta de 24 estudos do Consórcio Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão, que abrangeu 4346 casos de cancro do pulmão de pequenas células (CPPC) e 37 942 indivíduos sem cancro, revelou relações significativas entre a dose e a resposta para todas as variáveis quantitativas relacionadas com o tabagismo. O número total de maços de cigarros fumados ao longo da vida apresentou o maior aumento no risco de CPPC na faixa de 0 a 50 maços/ano. Os ex-fumadores apresentaram uma diminuição progressiva do risco de CPPC à medida que o período de abstinência aumentava: uma redução de 43% para aqueles que deixaram de fumar há 5 a 9 anos e uma redução de 89% para aqueles que deixaram de fumar há 20 ou mais anos, em comparação com os indivíduos que tinham parado de fumar há menos de 5 anos. Os pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) apresentaram um risco 1,86 vezes maior de CPPC em comparação com os indivíduos sem DPOC. A análise de mediação causal revelou que os efeitos do tabagismo no risco de CPPC foram significativamente mediados pela DPOC, representando entre 0,70% e 7,55% dos efeitos totais nas diferentes variáveis relacionadas com o comportamento tabágico.

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Nesta população de estudo, sujeita a um ensaio clínico randomizado e controlado, foi confirmado que o fumo do tabaco contém mais de 60 substâncias cancerígenas confirmadas ou suspeitas, que afetam praticamente todos os órgãos. O tabagismo é um fator de risco para 6 das 8 principais causas de morte em todo o mundo, sendo o cancro do pulmão a principal causa. Os fumadores inveterados têm uma probabilidade de cerca de 50% de morrer prematuramente devido a doenças relacionadas com o tabaco, morrendo em média 10 anos antes dos não fumadores. Atualmente, mais de mil milhões de pessoas fumam em todo o mundo, contribuindo para mais de 5 milhões de mortes anuais relacionadas com o tabaco, número que deverá ultrapassar os 8 milhões por ano até 2030. Estima-se que o impacto económico global do consumo de tabaco seja de 500 mil milhões de dólares americanos.

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Num estudo de casos e controles realizado num hospital, envolvendo 703 mulheres chinesas em Singapura com cancro do pulmão e 1578 mulheres saudáveis como grupo de controlo, as fumadoras que não utilizavam incenso ou repelentes de mosquitos diariamente apresentaram um risco relativo (RR) de 2,80 (intervalo de confiança de 95%, 1,86–4,21), em comparação com as não fumadoras sem exposição diária. As fumadoras expostas diariamente a estes produtos inalatórios apresentaram um RR de 4,61 (intervalo de confiança de 95%, 3,41–6,24), demonstrando uma interação sinérgica estatisticamente significativa. Da mesma forma, as fumadoras que não estavam expostas diariamente à fumaça da cozinha apresentaram um RR de 2,31 (intervalo de confiança de 95%, 1,52–3,51), aumentando para 4,50 (intervalo de confiança de 95%, 3,21–6,30) entre as fumadoras expostas diariamente à fumaça da cozinha. As interações entre o tabagismo e a frequência da exposição à fumaça da cozinha ou ao incenso/repelente de mosquitos foram estatisticamente significativas.

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Num estudo de fatores prognósticos realizado em 61 amostras de carcinoma pulmonar não microcítico (CPNM), com dados de acompanhamento, as análises multivariadas de Cox identificaram o tabagismo como um fator de risco significativo para a mortalidade após a cirurgia. O estudo utilizou imuno-histoquímica S-P para avaliar a expressão das proteínas PTEN, PI3K e Akt, verificando que a perda de PTEN (expressão negativa) foi o outro fator de risco independente para a mortalidade pós-cirúrgica. A expressão de PTEN apresentou uma correlação negativa com a expressão de PI3K e Akt, enquanto PI3K e Akt apresentaram uma correlação positiva, confirmando o papel desta via na tumorigénese e no prognóstico do CPNM. Tanto o estado de fumador como a expressão negativa de PTEN foram preditores estatisticamente significativos de resultados de sobrevivência piores neste grupo de 61 pacientes.

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Um estudo de coorte prospectivo realizado com 14.272 homens coreanos durante 10 anos (125.053 pessoa-anos, 1993–2002) identificou 78 novos casos de cancro do pulmão. Utilizando a regressão de riscos proporcionais de Cox, ajustada para potenciais fatores de confusão, constatou-se que o tabagismo estava associado a um risco relativo de 4,18 (intervalo de confiança de 95%) para o desenvolvimento de cancro do pulmão em comparação com não fumadores. Os dados sobre os resultados relacionados ao cancro do pulmão foram verificados através das bases de dados do Registo Central de Cancro da Coreia, do Registo Regional de Cancro de Seul e do Gabinete Nacional de Estatística da Coreia.

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Neste estudo de caso-controlo, realizado num hospital e envolvendo 197 casos de cancro do pulmão e 196 indivíduos num grupo de controlo, na região das Astúrias, em Espanha, o tabagismo apresentou uma razão de probabilidade ajustada de 5,77 (intervalo de confiança de 95%: 2,96–11,22) para o cancro do pulmão. Observou-se uma relação dose-resposta significativa: o risco aumentava com o número de cigarros fumados por dia (χ² = 56,3), com o número cumulativo de maços-anos (χ² = 48,4) e com a idade mais precoce em que se iniciou o tabagismo (χ² = 76,5). Por outro lado, a razão de probabilidade diminuiu significativamente com o número de anos desde o abandono do tabagismo (χ² = 39,9), demonstrando um efeito protetor claro do ato de deixar de fumar.

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As diretrizes clínicas do CDC identificam o tabagismo como a principal causa de cancro do pulmão, estando diretamente relacionado com 80% a 90% de todos os casos de cancro do pulmão. Nos Estados Unidos, cerca de 200.000 pessoas são diagnosticadas anualmente com cancro do pulmão e aproximadamente 150.000 morrem da doença todos os anos. As diretrizes indicam que deixar de fumar em qualquer idade pode reduzir o risco de cancro do pulmão. É recomendado o rastreio para fumadores atuais e antigos fumadores intensivos, entre os 55 e os 80 anos, que deixaram de fumar há menos de 15 anos, o que demonstra a persistência do período de risco mesmo após a cessação do tabagismo.

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