Smettere di fumare

In uno studio norvegese su donne e cancro, che ha coinvolto circa 170.000 partecipanti, è stato riscontrato che un punteggio HLI più elevato era associato a un rischio inferiore di sviluppare il cancro ai polmoni. Il fumo è risultato essere un fattore particolarmente determinante in questa e in altre associazioni. Tuttavia, non sono state osservate correlazioni tra il punteggio HLI rilevato prima della diagnosi e la mortalità per cancro ai polmoni nelle donne a cui era stato diagnosticato tale tumore, suggerendo che le modifiche allo stile di vita potrebbero avere un impatto maggiore sulla prevenzione del cancro ai polmoni piuttosto che sulla sopravvivenza. Sono stati utilizzati modelli di Cox per l’analisi dei rischi proporzionali sull’intera coorte prospettica.

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In un gruppo di 293 pazienti sottoposti a trapianto di rene, con una sopravvivenza dell’organo trapiantato superiore ai 20 anni (trapianti eseguiti tra il 1981 e il 1999), è stata riscontrata una correlazione significativa tra la storia di fumo e lo sviluppo del cancro al polmone (P = 0,018). Nel complesso, i tassi di incidenza del cancro in questo gruppo di pazienti a lungo termine hanno raggiunto il 4,4% dopo 10 anni, il 14,6% dopo 20 anni e il 33,2% dopo 30 anni dal trapianto. La diagnosi di cancro ha aumentato il rischio di decesso di 2,4 volte (P = 0,002). Il fumo è risultato essere l’unico fattore comportamentale modificabile identificato come un predittore significativo per qualsiasi tipo specifico di cancro in questa popolazione sottoposta a trapianto e seguita per un periodo estremamente lungo.

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Un gruppo di 127.575 gemelli (59.093 non fumatori, 21.168 ex fumatori, 47.314 fumatori) è stato seguito per una media di 27 anni e sono stati registrati 7.379 casi di cancro correlati al tabacco. I fumatori attuali hanno mostrato un rapporto di rischio (hazard ratio, HR) di 2,14 (intervallo di confidenza del 95%: 1,95–2,34), mentre gli ex fumatori hanno mostrato un HR di 1,31 (intervallo di confidenza del 95%: 1,17–1,48) rispetto ai non fumatori per i tumori correlati al tabacco, tra cui quelli dell’esofago, dei reni, della laringe, del fegato, della cavità orale, del pancreas, della faringe e della vescica. Tra 109 coppie di gemelli monozigoti discordanti per quanto riguarda sia il cancro che il fumo, i fumatori attuali hanno mostrato un HR di 1,85 (intervallo di confidenza del 95%: 1,15–2,98), mentre gli ex fumatori hanno mostrato un HR di 1,69 (intervallo di confidenza del 95%: 1,00–2,87) rispetto al loro gemello identico non fumatore, fornendo evidenze coerenti con un effetto causale indipendente da fattori confondenti genetici.

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Nello studio NOWAC, che ha coinvolto 96.869 donne, ogni aumento di un punto nell’indice HLI è risultato associato a una riduzione del 14% del rischio di cancro ai polmoni (HR 0,86, IC al 95%: 0,84–0,87), la maggiore riduzione del rischio osservata tra i sette tipi di cancro studiati. Il fumo era uno dei cinque fattori legati allo stile di vita valutati con un punteggio da 0 a 4 nell’indice HLI. È stata riscontrata una relazione inversa non lineare, il che suggerisce riduzioni del rischio particolarmente marcate in determinati intervalli di punteggio. I modelli di Cox per l’analisi dei rischi proporzionali, con spline cubiche ristrette, hanno confermato la non linearità.

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In uno studio di coorte basato sulla popolazione, che ha analizzato i nuovi casi di tumore polmonare non a piccole cellule in Svezia (Studio II), è stato riscontrato che le persone che non avevano mai fumato presentavano una sopravvivenza significativamente più lunga rispetto ai fumatori attuali. Inoltre, tra le persone che non avevano mai fumato era più comune riscontrare un istotipo di adenocarcinoma e mutazioni del recettore del fattore di crescita epidermico. Le donne erano sovrarappresentate tra i pazienti affetti da tumore polmonare che non avevano mai fumato. Un'analisi temporale separata (Studio IV), condotta nel periodo 1995-2016, ha evidenziato che i miglioramenti relativi nella sopravvivenza sono stati più marcati nelle persone che non avevano mai fumato rispetto ai fumatori attuali o passati, e anche nelle donne, nei pazienti allo stadio III e nei casi di adenocarcinoma.

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Tra i fumatori maschi (329 casi su 22.934 partecipanti), il quartile di leucociti più alto è stato associato a un rischio di cancro al polmone quasi 3 volte maggiore (HR=2,95, IC al 95%: 2,04-4,26). Tra gli ex fumatori maschi (358 casi su 71.616 partecipanti), il rischio era inferiore ma comunque significativo (HR=2,38, IC al 95%: 1,74-3,27). Tra le fumatrici (244 casi su 19.464), il quartile di leucociti più alto ha mostrato HR=2,15 (IC al 95%: 1,46-3,16), mentre le ex fumatrici (280 casi su 69.198) hanno mostrato HR=1,75 (IC al 95%: 1,24-2,47). L'attenuazione del rischio dallo stato di fumatore attuale a quello di ex fumatore suggerisce che la cessazione del fumo può ridurre il rischio di cancro al polmone mediato da fattori infiammatori.

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La linea guida del gruppo di lavoro congiunto ERS/ESTS, elaborata attraverso una revisione sistematica delle evidenze cliniche da parte di esperti multidisciplinari provenienti da entrambe le società, include la cessazione del fumo come raccomandazione graduata nel percorso diagnostico preoperatorio per i pazienti affetti da cancro ai polmoni sottoposti a trattamento radicale. La cessazione del fumo è elencata insieme alla fisioterapia e alla riabilitazione come uno dei principali fattori modificabili nell'algoritmo di valutazione dell'idoneità all'intervento. La linea guida sottolinea che il proseguimento del fumo compromette la riserva polmonare, misurata tramite FEV1 e DLCO, che sono i parametri funzionali primari utilizzati per determinare l'operabilità. I pazienti che smettono di fumare mostrano un miglioramento della funzione polmonare postoperatoria e una riduzione dei tassi di complicanze. La raccomandazione si applica a tutti i pazienti affetti da cancro ai polmoni che vengono presi in considerazione per l'intervento chirurgico o la chemioradioterapia definitiva, indipendentemente dallo stadio o dal tipo di procedura pianificata.

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Nell'analisi caso-controllo nidificata dello Studio Prospettico di Basilea (4.224 uomini, 1971-1980), il fumo era inversamente correlato ai livelli plasmatici di beta-carotene. Il cancro al polmone ha avuto l'incidenza più alta tra i 129 decessi per cancro (38 casi). I casi di cancro al polmone presentavano livelli significativamente più bassi di beta-carotene (14,8 μg/dl) rispetto ai controlli abbinati (23,7 μg/dl, P<0,05). Anche il consumo di alcol era inversamente correlato ai livelli di beta-carotene. Lo studio ha concluso che le vitamine influenzano la carcinogenesi negli esseri umani, con il fumo che riduce le riserve antiossidanti protettive.

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In uno studio su un gruppo di 115.407 gemelli (43.512 omozigoti e 71.895 eterozigoti dello stesso sesso), seguiti per una media di 28,5 anni, sono stati registrati 1.508 nuovi casi di cancro ai polmoni. Tra le coppie in cui uno dei gemelli fumava e l’altro no, il gemello che aveva fumato presentava un rischio relativo di sviluppare cancro ai polmoni pari a 5,4 (intervallo di confidenza al 95%: 2,1–14,0) rispetto al gemello omozigote che non aveva mai fumato e di 5,0 (intervallo di confidenza al 95%: 3,2–7,9) rispetto al gemello eterozigote che non aveva mai fumato. Quasi tutte le coppie di gemelli in cui entrambi avevano sviluppato cancro ai polmoni (30 omozigoti e 28 eterozigoti) erano fumatori all’inizio dello studio, con una sola coppia di gemelli non fumatori. L’ereditabilità della predisposizione al cancro ai polmoni è risultata pari a 0,41 (intervallo di confidenza al 95%: 0,26–0,56) per i fumatori e a 0,37 (intervallo di confidenza al 95%: 0,25–0,49) per coloro che avevano fumato in passato.

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Questa dichiarazione di consenso, approvata da medici provenienti da cinque istituzioni, tra cui la Brown Medical School, la Mayo Clinic e la Georgetown University, identifica il cancro ai polmoni come la forma più diffusa di cancro a livello mondiale, con 1,2 milioni di nuovi casi ogni anno (il 12,3% di tutti i tipi di cancro) e 1,1 milione di decessi annuali (il 17,8% della mortalità totale per cancro). Il gruppo di esperti definisce come individui ad alto rischio gli uomini e le donne tra i 45 e i 50 anni o più, che sono attualmente fumatori o lo sono stati in passato e che hanno un’esposizione cumulativa pari ad almeno 20-30 pacchetti di sigarette all’anno. La dichiarazione raccomanda esplicitamente di incoraggiare vivamente la cessazione del fumo per tutti i fumatori appartenenti a questo gruppo ad alto rischio, e di fornire assistenza per aiutarli a smettere di fumare. Il gruppo di esperti sottolinea che il cancro ai polmoni sintomatico è solitamente in uno stadio avanzato e che il cancro ai polmoni in fase avanzata è quasi sempre fatale, mentre l’intervento chirurgico per il cancro ai polmoni in fase iniziale offre molte più possibilità di guarigione.

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Un’analisi congiunta di 24 studi provenienti dall’International Lung Cancer Consortium ha riguardato 4.346 casi di carcinoma polmonare a piccole cellule e 37.942 soggetti di controllo senza cancro. Sono state osservate relazioni dose-risposta significative per tutte le variabili quantitative relative al fumo, con un aumento più marcato del rischio di carcinoma polmonare a piccole cellule in relazione all’aumento degli anni di esposizione al fumo (misurati in «pacchetti-anno»), soprattutto nell’intervallo tra 0 e 50 pacchetti-anno. I soggetti che avevano smesso di fumare hanno mostrato una progressiva diminuzione del rischio di carcinoma polmonare a piccole cellule in relazione alla durata dell’astinenza: una riduzione del 43% per coloro che avevano smesso di fumare tra 5 e 9 anni prima e una riduzione dell’89% per coloro che avevano smesso di fumare da 20 anni o più, rispetto ai soggetti che avevano smesso di fumare meno di 5 anni prima. I pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) hanno mostrato un rischio di carcinoma polmonare a piccole cellule 1,86 volte superiore rispetto ai soggetti non affetti da BPCO. L’analisi di mediazione causale ha rivelato che gli effetti del fumo sul rischio di carcinoma polmonare sono significativamente mediati dalla BPCO, contribuendo dal 0,70% al 7,55% degli effetti totali sulle diverse variabili relative al comportamento fumatorio.

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In questo studio clinico randomizzato e controllato, è stato confermato che il fumo di tabacco contiene più di 60 sostanze cancerogene accertate o sospette, che colpiscono quasi tutti gli organi. Il fumo è un fattore di rischio per 6 delle 8 principali cause di morte a livello mondiale, con il cancro ai polmoni al primo posto. I fumatori incalliti hanno circa il 50% di probabilità di morire prematuramente a causa di malattie legate al tabacco, e muoiono in media 10 anni prima rispetto ai non fumatori. Attualmente, più di un miliardo di persone fuma a livello globale, contribuendo a oltre 5 milioni di decessi all'anno legati al tabacco, con una proiezione che supera gli 8 milioni di decessi all'anno entro il 2030. L'onere economico globale legato al consumo di tabacco è stimato in 500 miliardi di dollari USA.

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In uno studio caso-controllo condotto in un ospedale su 703 donne cinesi di Singapore affette da tumore al polmone e su 1.578 donne sane, le fumatrici che non utilizzavano quotidianamente incenso o spirali antizanzare presentavano un odds ratio (OR) di 2,80 (intervallo di confidenza del 95%, 1,86–4,21) rispetto alle non fumatrici che non erano esposte quotidianamente a tali sostanze. Le fumatrici esposte quotidianamente a queste sostanze inalatorie presentavano un OR di 4,61 (intervallo di confidenza del 95%, 3,41–6,24), il che dimostra una interazione sinergica statisticamente significativa. Analogamente, le fumatrici non esposte quotidianamente ai vapori della cucina presentavano un OR di 2,31 (intervallo di confidenza del 95%, 1,52–3,51), valore che saliva a 4,50 (intervallo di confidenza del 95%, 3,21–6,30) tra le fumatrici esposte quotidianamente ai vapori della cucina. Le interazioni tra il fumo e la frequenza dell’esposizione ai vapori della cucina o all’incenso/alle spirali antizanzare sono risultate statisticamente significative.

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In uno studio sui fattori prognostici condotto su 61 campioni di carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) con dati di follow-up, le analisi multivariate di Cox hanno identificato il fumo come un fattore di rischio significativo per la mortalità dopo l'intervento chirurgico. Lo studio ha utilizzato l'immunoistochimica S-P per valutare l'espressione delle proteine PTEN, PI3K e Akt, riscontrando che la perdita di PTEN (espressione negativa) era l'altro fattore di rischio indipendente per la mortalità post-chirurgica. L'espressione di PTEN era negativamente correlata all'espressione di PI3K e Akt, mentre PI3K e Akt erano positivamente correlate, confermando il ruolo della via di segnalazione nella tumorigenesi e nella prognosi del NSCLC. Sia lo stato di fumatore che la negatività di PTEN sono risultati predittori statisticamente significativi di esiti di sopravvivenza peggiori in questa coorte di 61 pazienti.

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È stato seguito per 10 anni (dal 1993 al 2002) un gruppo di 14.272 uomini coreani, e in questo periodo sono stati rilevati 78 nuovi casi di cancro ai polmoni (per un totale di 125.053 anni-persona). Utilizzando un modello di regressione dei rischi proporzionali di Cox, corretto per i potenziali fattori confondenti, è emerso che il fumo di sigaretta era associato a un rischio relativo di 4,18 (con un intervallo di confidenza del 95%) per lo sviluppo di cancro ai polmoni rispetto ai non fumatori. I dati relativi all’esito del cancro ai polmoni sono stati verificati attraverso i database del Registro centrale coreano dei tumori, del Registro regionale dei tumori di Seoul e dell’Ufficio statistico coreano.

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In questo studio caso-controllo condotto in un ospedale su 197 casi di cancro ai polmoni e 196 controlli nelle Asturie, in Spagna, il fumo di sigaretta è risultato associato a un rapporto di probabilità aggiustato pari a 5,77 (IC al 95% 2,96–11,22) per il cancro ai polmoni. È stata osservata una significativa relazione dose-risposta: il rischio aumentava con il numero di sigarette fumate al giorno (χ² = 56,3), gli anni cumulativi di fumo (χ² = 48,4) e l'età più precoce in cui si è iniziato a fumare (χ² = 76,5). Al contrario, il rapporto di probabilità diminuiva significativamente con il numero di anni trascorsi dalla cessazione del fumo (χ² = 39,9), dimostrando un chiaro effetto protettivo derivante dall'interruzione del fumo.

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Le linee guida cliniche del CDC individuano il fumo di sigaretta come la principale causa di cancro ai polmoni, direttamente collegato all’80%-90% di tutti i casi. Negli Stati Uniti, ogni anno vengono diagnosticati circa 200.000 nuovi casi di cancro ai polmoni e circa 150.000 persone muoiono a causa di questa malattia. Le linee guida affermano che smettere di fumare, a qualsiasi età, può ridurre il rischio di sviluppare un cancro ai polmoni. Si raccomanda lo screening per i forti fumatori attuali e gli ex forti fumatori tra i 55 e gli 80 anni che hanno smesso di fumare meno di 15 anni fa, sottolineando così la persistenza del rischio anche dopo aver interrotto il vizio.

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