Partecipazione allo screening mammografico

Sei modelli di microsimulazione sono stati utilizzati per valutare diverse strategie di screening su un ipotetico gruppo di 1.000 donne di 40 anni considerate a rischio medio. Cinque strategie efficienti di tomosintesi digitale del seno hanno portato a una riduzione mediana della mortalità per cancro al seno compresa tra il 25,4% e il 41,7%, a un aumento degli anni di vita da 120,8 a 229,7 e alla prevenzione di 6,7-11,5 decessi ogni 1.000 donne. Lo screening biennale a partire dai 40 o 45 anni fino ai 79 anni ha prodotto maggiori benefici incrementali in termini di riduzione della mortalità per mammografia rispetto allo screening annuale o alle strategie con età di inizio a 50 anni e interruzione a 74 anni. Per le donne nere, tre strategie efficienti hanno portato a una riduzione della mortalità compresa tra il 31,2% e il 39,6%, a un aumento degli anni di vita da 219,4 a 309,0 e alla prevenzione di 11,7-15,5 decessi ogni 1.000 donne. Il numero di falsi positivi è variato da 873 a 2.224, mentre il numero di casi di sovradiagnosi è stato compreso tra 12 e 25 ogni 1.000 donne, a seconda della strategia utilizzata.

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Sei modelli di microsimulazione hanno valutato diverse strategie di screening su un gruppo ipotetico di 1.000 donne di 40 anni considerate a rischio medio. Cinque strategie efficienti di screening con tomosintesi mammaria digitale (DBT) biennale hanno prodotto una riduzione mediana della mortalità per cancro al seno compresa tra il 25,4% e il 41,7%, un aumento dell’aspettativa di vita da 120,8 a 229,7 anni e la prevenzione di 6,7–11,5 decessi rispetto all’assenza di screening. Gli effetti negativi hanno incluso tra 873 e 2.224 falsi positivi che hanno richiesto ulteriori accertamenti e da 12 a 25 casi di sovradiagnosi ogni 1.000 donne nel corso della loro vita. Le strategie con screening biennale, inizio dello screening a 40 o 45 anni e interruzione a 79 anni hanno prodotto maggiori benefici incrementali in termini di riduzione della mortalità per mammografia rispetto alle strategie che prevedono uno screening annuale, l’inizio dello screening a 50 anni o l’interruzione a 74 anni.

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Una metanalisi di 11 studi di coorte provenienti da Asia, Europa e Nord America ha rilevato che la mammografia di screening riduceva la mortalità per cancro al seno del 35% (HR aggiustata = 0,65; IC al 95% = da 0,54 a 0,79; p = 0,0001). La revisione sistematica ha analizzato 1.326 articoli, includendo infine 11 studi di coorte su donne di età pari o superiore ai 40 anni. L’eterogeneità degli studi era elevata (I² = 91%) ed è stato utilizzato un modello a effetti casuali. Questi risultati sono in linea con metanalisi precedenti che hanno evidenziato una riduzione della mortalità del 17-49% in diversi gruppi di età e popolazioni. L’analisi del grafico a imbuto ha indicato una certa tendenza alla pubblicazione, con una distribuzione asimmetrica (4 grafici a destra, 7 grafici a sinistra).

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In questo studio randomizzato controllato condotto in sei centri del Programma di Screening Mammografico del NHS (NHS Breast Screening Programme), sono state analizzate 26.054 donne di età compresa tra 50 e 70 anni che non si sono presentate al primo appuntamento di screening. Le donne che hanno ricevuto un secondo appuntamento a data fissa hanno avuto un tasso di partecipazione del 22% (2.861 su 12.807) rispetto al 12% (1.632 su 13.247) del gruppo di controllo che ha ricevuto una lettera di invito alla prenotazione. Il rischio relativo di partecipazione è stato di 1,81 (IC 95% 1,70-1,93; p<0,0001). Lo studio ha arruolato 33.146 donne non iscritte tra giugno 2014 e settembre 2015, dimostrando che il semplice fatto di avere un appuntamento programmato aumenta notevolmente la partecipazione allo screening.

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EUSOBI e 30 società nazionali di radiologia mammaria hanno pubblicato una posizione condivisa a sostegno dello screening mammografico su base demografica. Secondo l'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro, la riduzione della mortalità è del 40% nelle donne tra i 50 e i 69 anni che accettano l'invito allo screening. La probabilità di una biopsia con ago con risultati falsi positivi è inferiore all'1% per ogni ciclo di screening e la sovradiagnosi rappresenta solo dall'1 al 10% in un periodo di screening di 20 anni. È stata osservata anche una riduzione della mortalità nelle donne tra i 40 e i 49 anni e tra i 70 e i 74 anni, sebbene classificata come "evidenza limitata". Il consenso raccomanda lo screening biennale per le donne a rischio medio di età compresa tra 50 e 69 anni come priorità principale, l'estensione fino ai 73-75 anni con cadenza biennale come seconda priorità e lo screening annuale dall'età di 40-45 anni fino ai 49 anni come terza priorità.

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In uno studio clinico controllato e randomizzato che ha coinvolto 244 donne afroamericane di età compresa tra i 41 e i 65 anni, alle quali non era stata prescritta una mammografia negli ultimi 15 mesi, è stato riscontrato che un intervento basato sull’invio di un DVD interattivo si è rivelato cinque volte più efficace rispetto alle cure standard nel promuovere l’adesione allo screening mammografico a distanza di sei mesi, in particolare tra le donne con un reddito inferiore a 30.000 dollari (OR = 5,3). Le donne afroamericane presentano una maggiore mortalità per cancro al seno rispetto alle donne caucasiche (OR = 1,38), nonostante l’incidenza sia più bassa, il che sottolinea l’importanza dell’adesione allo screening. Nello studio, le partecipanti sono state assegnate in modo casuale a tre gruppi: un gruppo ha ricevuto un DVD interattivo inviato per posta, un altro ha partecipato a sessioni di consulenza telefonica personalizzate tramite computer e un terzo ha seguito il percorso di cura standard. Né il DVD né la consulenza telefonica hanno prodotto effetti significativi nelle donne con un reddito familiare superiore a 30.000 dollari.

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In uno studio prospettico di screening su 198 donne provenienti da famiglie con tumore al seno senza mutazioni BRCA1/2 dimostrabili, la mammografia annuale a partire dai 30 anni ha prodotto una sopravvivenza complessiva a 10 anni dell'88%. La maggior parte dei tumori rilevati (160/194, 84%) era ER-positiva e/o di basso grado, con una sopravvivenza a 10 anni del 92% in questo sottogruppo. Il rischio combinato di sviluppare un tumore al seno con conseguente decesso entro 10 anni prima dei 50 anni era pari o inferiore all'1% se sottoposte a mammografia annuale e in trattamento in corso. Il follow-up totale comprendeva 1.513 anni-paziente. Queste donne presentavano un rischio di tumore al seno circa doppio rispetto alla popolazione generale.

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Uno studio clinico randomizzato controllato a cluster a due gruppi, condotto su 50 organizzazioni religiose coreano-americane di Chicago, ha arruolato 428 donne coreano-americane sposate di età pari o superiore a 40 anni che non si erano sottoposte a mammografia nell'ultimo anno, insieme ai loro mariti (211 coppie in intervento, 217 in controllo). L'intervento KIM-CHI, rivolto a coppie culturalmente mirate, ha mostrato aumenti statisticamente significativi nell'adesione alla mammografia rispetto al gruppo di controllo dell'attenzione sia a 6 mesi che a 15 mesi dall'intervento. L'intervento ha affrontato specificamente le convinzioni sulla salute specifiche della cultura e ha incluso i mariti come partecipanti al programma educativo.

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Uno studio di coorte prospettico ha seguito tutte le donne norvegesi di età compresa tra 50 e 79 anni tra il 1986 e il 2009, accumulando 15.193.034 anni-persona di osservazione. Durante questo periodo, si sono verificati 1.175 decessi per cancro al seno tra le donne diagnosticate dopo essere state invitate allo screening, rispetto agli 8.996 decessi tra le donne non invitate. Dopo l'aggiustamento per età, coorte di nascita, contea di residenza e trend di mortalità nazionale, il rapporto tra il tasso di mortalità per cancro al seno tra le donne invitate e quelle non invitate era pari a 0,72 (IC 95% 0,64-0,79), con una riduzione del 28%. Il numero necessario di donne invitate per prevenire un decesso per cancro al seno è stato stimato in 368 donne (IC 95% 266-508) nell'arco di una vita di screening biennale dalla fascia di età 50-69 anni.

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In uno studio caso-controllo su 28 pazienti sopravvissuti al linfoma di Hodgkin che hanno sviluppato 39 tumori al seno, lo screening mammografico ha rilevato il tumore al seno iniziale in 17 dei 28 pazienti (60,7%), rispetto alla rilevazione tramite palpazione del nodulo in 8 pazienti (28,6%) e all'esame clinico in 2 pazienti (7,1%). L'età media alla diagnosi di linfoma di Hodgkin era di 25,3 anni, con lo sviluppo del tumore al seno a un'età media di 45,3 anni dopo un intervallo medio di 16,1 anni. La malattia bilaterale si è verificata in 11 donne (39,2%), sottolineando l'aumento del rischio in questa popolazione.

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Uno studio di coorte su 699.628 donne norvegesi di età compresa tra 50 e 69 anni, seguite dal 1996 al 2010, ha confrontato la mortalità per cancro al seno tra partecipanti sottoposte a screening e non sottoposte a screening. Il tasso grezzo di mortalità per cancro al seno è stato di 20,7 ogni 100.000 donne-anno nella coorte sottoposta a screening rispetto a 39,7 ogni 100.000 donne-anno nella coorte non sottoposta a screening. Dopo l'aggiustamento per periodo di calendario, età raggiunta, anni dall'inclusione e bias di autoselezione, le donne che hanno partecipato al programma di screening hanno avuto una riduzione del 43% della mortalità per cancro al seno (rapporto tra tassi di mortalità 0,57; IC al 95% 0,51-0,64). In 15 anni di follow-up, il rapporto tra tassi di mortalità non aggiustato è stato di 0,52 (IC al 95% 0,47-0,59).

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Un'analisi meta-analitica e una revisione sistematica di studi clinici randomizzati controllati hanno rilevato che lo screening mammografico nelle donne tra i 40 e i 49 anni potrebbe ridurre la mortalità per cancro al seno, sebbene tale riduzione sia modesta: meno di un decesso in meno ogni 10.000 donne sottoposte a screening all'anno. La raccomandazione ha ottenuto una valutazione di livello B, che riflette risultati non sempre coerenti tra gli studi clinici randomizzati inclusi. Al contrario, lo screening nelle donne tra i 50 e i 69 anni gode di un ampio consenso da parte degli esperti ed è supportato da evidenze consistenti a sostegno della riduzione della mortalità. La linea guida riconosce che, sebbene il beneficio assoluto per la fascia d'età 40-49 sia limitato, rimane comunque un effetto positivo misurabile, come dimostrano i dati aggregati degli studi.

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In questo studio randomizzato controllato su 44.288 donne di età compresa tra 45 e 64 anni, a 22.944 è stato offerto lo screening per 7 anni. Dopo 10 anni di follow-up, la mortalità per cancro al seno è risultata inferiore del 14-21% nel gruppo sottoposto a screening, a seconda della definizione dell'endpoint (rischio relativo 0,82, IC al 95% 0,61-1,11). I tassi di cancro localmente avanzato e metastatico sono risultati sostanzialmente inferiori nel gruppo di studio. Per le donne di età compresa tra 45 e 49 anni all'ingresso (10.383 donne con 6-8 anni di follow-up), la riduzione della mortalità per cancro al seno è stata del 22% (rischio relativo 0,78, IC al 95% 0,46-1,31). I tassi di cancro nell'intervallo sono aumentati dal 12% dell'incidenza di controllo nel primo anno al 67% entro il terzo anno dall'ultimo screening.

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